בין פריצה והגמשה של הגבול הטיפולי

בין 'פריצת הגבול הטיפולי' לבין 'הגמשת הגבול הטיפולי'
מאת מוסטפא אבו ואסל

בין 'פריצת הגבול הטיפולי' לבין 'הגמשת הגבול הטיפולי' בחדר, שני שותפי התהליך הטיפולי מעצבים ומשפיעים על הבנת המשמעויות הפנימיות שכל אחד מהם מבנה מתוך הקשר הטיפולי. התהליך יכול להיבחן רק בתוך מסגרת קבועה, בין הגמשת הגבול שמאפשרת את המרחב הטיפולי ומהווה הזדמנות לצמיחה, לבין פריצה מגבילה המהווה פגיעה בתהליך הטיפולי . במצבים של אין
מוצא ותקיעות הגמשת הגבול מאפשרת תנועה ומעשירה את התהליך. כאשר המטופל נכנס למרחב שלי כדי שארגיש את החרדה שלו כילד, פריצת גבולות מפריעה למטופל החוסם את היכולת לראות ולהיראות והורסת את מרחב ההתבוננות. בפריצת גבול, השיחה הטיפולית מאבדת מערכה הקליני ופוגעת בלחץ אדי הקתרזיס שלא רק יכולים לעכב את התהליך אלא אף לסיים אותו. בהגמשת הגבול המטפל מודע לגבול, משתף פעולה בהגמשה המתבקשת שמשרתת את התהליך, מפרש אותה, מגיב עליה ומאפשר מובחנות. הגמשת הגבול מאפשרת פריצה של גבולות העצמי, ושחרור ממחסומים הגנתיים מעכבים.
בסיכום דבריי אני חושב על חוק החוזים, שני עקרונות חשובים, עקרון תום הלב, עקרון חופש עיצוב החוזה בין שני הצדדים עד שהם גמורים בדעתם לתנאיו,ובהשוואה לחוק החוזים האחידים בו התנאים מוכתבים מראש
וגם הסנקציות מוכתבות מראש. האמת שלא כל הפרה תעמיד את האחר בחובת פיצוי במיוחד אם נעשתה בתום לב וניתנה הזדמנות לתקנה. לדעתי הסביבה והתנאים הנלווים יש בהם להפוך את ההגמשה לפריצה או ההפך, ולכן תפקידו של המטפל אינו מסתכם בביקורת גבולות, אלא בהגדרה מחודשת לגבול כמושג שבו יוצקים תוכן בכל מפגש מחדש.
דוגמא למימד שנראה משמעותי במיוחד:
שמירת הגבולות וכלל האסוציאציות החופשיות, של מי החופשיות, האם החופשיות שלי לפרש כל דבר, החופשיות למטופל להגיד כל מה שהוא רוצה.
בבסיס הטיפול הדינמי עומד כלל האסוציאציות החופשיות, בו המטופל מתבקש להגיד כל העולה על רוחו ללא סלקציה, להיפך - אנחנו מזמינים אותו להמשיך ולשתף יותר על מנת להגיע לחלקים הפחות מוכרים, לא מודעים. והפרדוקס הבולט האם מסגרת קבועה, מוגבלת במרחב, בזמן, בכמות יש בה להכיל אסוציאציות חופשיות לא מודעות, איך יכול להיות מצב שבו מסגרת מודעת המכילה תכנים לא מודעים, היתכן?!
שמירת גבולות ה setting היא עוגן חשוב, בלעדיה לא תוכל להתרחש לידה ללא רחם, קבוע ומזין, חם ואמפתי, מקבל ומלטף, לאסוציאציות (עובר) שלעולם לא נדע את צורתן, צבען, משקלן, תכונותיהן, עד ללידתן כחומר מודע .
מנגד האם אנחנו צריכים לקיים מבחנים אנכיים באיזון בין חופש האסוציאציות החופשיות(חופש הביטוי) לבין זכות המטפל להגנה, בטחון, קיום, נפרדות, ונאפשר פגיעה (פריצה) ממשית באחת על חשבון השנייה. או שאנחנו נדרשים לאיזון אופקי, בו כל זכות גבול מול אסוציאציות חופשיות מוותרת מעט על מנת לשרת את תהליך הטיפול של השניים.
המטופל משתמש בכל מילה, היגד, בוחר את הזמן שלו לשתף בכל אסוציאציה, בתחילת המפגש, באמצעו או בדקה האחרונה. הדרמה באסוציאציה לא צריכה להפריע לנו המטפלים לקבל כל אסוציאציה בזמנה, להיפך, אנחנו צריכים לאפשר את הופעתה בכל זמן, זה חלק מהתהליך של המטפל ואומר הרבה על התזמון של האסוציאציה. ולעתים התוכן הופך להיות המסגרת שממסגרת את הזמן והחוק שבאים לספר למטופל ולנו המטפלים על התרחשות טיפולית חשובה. כאשר מטופלת משתפת בחמש הדקות האחרונה ביחס הנוקשה
שקיבלה מאביה, וממחישה אותו בחמש דקות נוקשות מצד המטפל שאינו מאפשר עוד מרחב, מגביל, ובכך היא מעבירה את הקירוב הטוב ביותר לדמות אביה ביחסים הטיפוליים. או כאשר מטופלת צעירה מקללת ומשתלחת על מנת לתת לי להרגיש הכי קרוב לאימה, כך הצמד הטיפולי עומד מול האתגר של לחלום יחד קיום.
דוגמא לממד אליו התנגדתי ופחות התחברתי:
הדיון המרתק בין גמישות לפריצה, לגבולות ברורים וסמכותיים עורר אצלי הרבה תהיות, לגבי סוג המטופל הפונה. עיתוי עריכת החוזה ומשכו. לעתים מגיעים לאינטיק ואז חוזרים לטיפול אחרי חצי שנה או יותר. למשל נער שמתמודד עם מחלה קשה של הורה, בתחילת הדרך יכולה להיות המטרה של הטיפול הכלה
והתמודדות עם מצב חוסר שליטה , ואז לערוך חוזה ביניים או חוזה נבנה . עיתוי העריכה בסיום ההערכה, בעיתות משברים, יוצר סעיפים שאינם ברורים. חוזה ארוך ומצומצם, זמנים, כאשר מוסלמים יעדיפו להגיע אחרי זמני תפילות, חגים וחופשים , ואילו כאשר המטופל מדת שונה, או שהתשלום נעשה מול הוריו, והמטופל הצעיר לעתים מחמיץ פגישות אך הוא תלוי בהוריו.
קרנברג ממליץ על הסברים רחבים יותר בעת עריכת החוזה, עבור כל מטופל בכל רמה שכלית או התפתחותית , מטופל שלא חווה התנסות טיפולית כלשהי לפני, יעדיף הסברים רחבים או מצומצמים. בחדר הטיפול אני מציג למטופל את מסגרת הטיפול שאני עובד בה, ואם יכול לעמוד בה, אני מבקש ממנו את התגובה שלו, פרטים מזהים, סיבת הפנייה נוכחית, מצב משפחתי, טראומות, מחלות נפשיות במשפחה . עולה בי המחשבה לגבי המטופל הצעיר , בטיפולי עם ילדים אני נוהג לעשות מעגל היכרות, ואת החוזה הטיפולי בונה אותו בדרך
משחקית. מאוד הפריע לי שלא הייתה התייחסות לעריכת חוזה עם המטופל הצעיר, ומה קורה כאשר ההורה נכנס לתמונה, מביא את הילד לטיפול, אינו תמיד מתחייב, או אם אין הנגשה לתחבורה ציבורית שתבטיח הגעה בזמן למטופל, האם תמיד צריך לפרש זאת כבעיה בהורות של המטופל? למשל, בתל אביב אין מספיק חנייה אז מתעכבים להגעה , ואילו באום אלפחם יש מספיק חניה אך אין מספיק רכבים והמטופלת צריכה להגיע בתחבורה הציבורית.
עידוד המטופל לשאול שאלות לא כדי לענות עליהם אלא כדי ללמוד על עולמו הפנימי והלא מודע. בטיפול אינטגרטיבי שאלות וחומר קריאה הוא חלק מהתהליך הטיפולי כך, המטופל לומד מה הן גבולות ודרכי הביטוי שלו.
השעה הטיפולית והניצול שלה רק לטיפול ולא לשמירה על תינוק או כלב: בחדר הטיפול לעתים מטופלת הגיעה עם תינוק כי אין לה היכן להשאיר את התינוק, או כי היא מתמודדת עם דכאון לאחר לידה וחרדות והיא מתקשה להיפרד מתינוקה ולהשאירו רחוק ממנה. אצלי זה היה חומר טיפולי חשוב, ההגמשה שלי אפשרה לי לראות שהתינוק מביא את אמא לטיפול וממתין לה, ובמפגשים נוספים כאשר הביאה את שני הפעוטות שלה פירשתי את הנוכחות שלהם כנוכחות אמא ואבא, כאשר המטופלת העבירה לי את היחסים המוקדמים עם הוריה.
היבטים שאני שומר עליהם באופן אינטואיטיבי:
כלל האיפוק, כלל האנונימיות היחסית, כלל השמירה על קור רוח, עקרון הקשב הנינוח, השאיפה לביטויבמילים ולא בפעולה, עקרון ההדדיות האי סימטרית ביחסי מטפל מטופל, אקסקלוסיביות הקשר הטיפולי, מהימנותו של המטופל.
החדר שלי או שלו : מבין מגוון של פתולוגיות זכיתי לטפל בע', במשך קרוב לשנתיים. ע' היא בחורה עם סיפור חיים מורכב. יום אחד אמרה לי שהחדר שלי צריך להיות מאורגן אחרת, ואני אפשרתי שבמפגש שלאחר מהן תהיה שותפה בעיצובו ובסידורו. ילדים המטופלים אצלי תולים את הציורים שלהם בחדר, הם גם חווים את החדר כשלהם. מטפלים שמשתמשים בחדר שלי בימים אחרים הם גם חווים את החדר כשלהם , לכן המשמעות של החדר כחדר טיפולי שיש לו גוף ונפש, גוף שמורכב מקירות, שעון וארונות, ונפש המורכבת מנפשו של המטופל ונפשו של המטפל, ובכל שעה טיפולית החדר חי נפש אחרת. נפשו של המטופל אינו משתקפת בשיקוף והקשבה אמפתית רק מפיו ואוזניו של המטפל, אלא מפיותיהם של הקירות, אפילו לקירות יש אוזניים.
פרויד התייחס ל setting – זמן שעה קבועה, משך פגישה, תדירות פגישה, חופשות, ומרחב, מקום הטיפול, תנוחת המטופל והמטפל וסידורי תשלום, ואותם הקפדתי למלא כבר בתחילת דרכי, אני נוהג לכתוב עבור חלק מהמטופלים חוזה כתוב, ועבור אלה שלא יודעים קרוא וכתוב להקליט להם מועדי הפגישות.
חגים מועדים: חגים ליהודים, חגים למוסלמים. אני מקפיד לצאת לחגים שלי ומכבד את החגים של המטופל שהוא חוגג. עם חלק מהמטופלים יש לי חוזה טיפולי קצר וכתוב, עם אחרים החוזה בעל פה, הכל לפי רוחו של התהליך והכימיה שנוצרת. החגים המגוונים ואירועי דת שונים אפשרו לא אחת חקירה נפשית מרתקת. כאשר מטופלת חד מינית שלי הפתיעה אותי עם הנטייה העמוקה שלה גם לדת, וסיפרה לי על הבר מצווה שערכה לבנה, על הטקס הדתי ועל הקראת פרשת הבר מצווה שלו התואמת לתאריכו העברי. והנה מגיעה הפרשנות, כאשר במפגש קודם מספרת על טקס האשכבה של אימה שהלכה לעולמה לפני שנה והביעה עצב, היום הדת והטקס מסמלים שמחה, ואנחנו בעולם מחזיקים את שני הקצוות של אותו הדבר, אנחנו כמו סבון, מסיר את השומן והלכלוך אך גם נמס במים, והתהליך שלה זה לעזור לה להיות סבון מסיר שומנים וכתמים שנוצרו בחייה הלא מודעים לאורך שנים.
היבטים של מסגרת הטיפול והצורך לשמור עליהם יותר:
גבולות ה setting מאפשרים את התנועה בין התמזגות לנפרדות. פריצת הגבול מאפשרת פריצה של גבולות העצמי, ושחרור ממחסומים הגנתיים. יש מטפלים השומרים על נפרדותם על ידי השהיית עצמותם והימנעות מחשיפה עצמית, ויש השומרים על ידי הדגשת נוכחותם וחשיפה עצמית.
הגבולות של השימוש בעצמי ובדוגמאות חיות מהעולם האמיתי תמיד עוררה אצלי שאלה, של הגבול בין הנפרדות שלי מהמטופל, חשיפתי העצמית. אני מרגיש שהשימוש שלי בחשיפה ושחרור עצמי מבלבלת אותי לא אחת, ובטח מבלבלת את המטופל שלי שמחפש מקום לעצמו לביטוי לבטי חייו, קשייו, מצוקותיו . מאידך יתכן והבלבול הזה נוצר מכך שהאופי הקליני של המטופלים שונה, המרכיב התרבותי, הגיל , ולכל אחת עניין אחר במחסומים ובהגנות ובשימוש בהן, ואני מוצא את עצמי מתמודד ללא הרף בין חשיפה, לשמירה. במיוחד כאשר המרכיב של הדרכה הורית נכנס למשוואה .
תשלום על פגישה מוחמצת : בשירות הציבורי, לא ניתן לקבל תגמול על פגישה מוחמצת. התשלום מהווה יסוד חשוב בכינון המסגרת הבטוחה והמיטבית של הטיפול תורם לאיכות המערך הטיפולי, הגינות היחס הטיפולי, לביטחון הטיפול ולאפשרויות הטיפול בנושא יסוד של יחסים בינאישיים מספקים. בכל פעם שאני מרגיש קושי לשמור על הכלל אני בוחן ובודק עם עצמי מה זה עושה לי , ומה טיבה של ההעברה הנגדית. אין למבוגרים משחק, הם פחות מציירים וצובעים, הם לא משחקים שח מט, הדרך שלהם לדבר על גבולות החיים, היחסים שלהם היא באמצעות ה setting , הוא המשחק האהוב שלהם, שיש לו חוקים.
מחד אני רואה שיש חשיבות לכך שלא להסכים עם כל תירוץ שמטופל מספק לנו או לא מספק בעניין החמצת פגישות טיפולית, וכי הזמן הזה הושכר מראש עבורו, הדרך לגיוסו של המטופל לא תהיה רק על ידי תשלום פגישה מוחמצת אלא גם בהבנה עמוקה להתנהגותו, דפוסיו, קשייו, חרדותיו, תסכוליו, התמודדויותיו, הפוליטיקה המופעלת, אתגרי ההורות, משברי החיים.
מפסיכואנליזה לתרבות אנליזה בה אנחנו מעניקים מקום רחב ומשמעותי לתרבות בממדיה השונים שכוללת בתוכה מוסכמות, דת, אהבה ואשמה.
אני מסכם את החלק הזה בחשיבה מחושבת שלי בדרך להקפיד יותר על פגישות מוחמצות ולהצהיר את זה מראש כבר “ באזהרת ” המטופל שאם יחמיץ יצטרך לשלם, ובחשיפה עצמית מעודדת ומגבירה מוטיבציה ומנרמלת לחרדות שהשימוש יהי מושכל ונכון, יהיה זה אולי נכון שאת החשיפה העצמית יעשה ההורה על עצמו שיגיד לבנו שגם לו היו חרדות כשהיה ילד, ודרכה יהיה ניתן ללמוד על היחסים המוקדמים.

הקשר בין היבטי המסגרת הטיפולית לבין התהליך והיחסים הטיפוליים:

אני אתמקד במטופלת צעירה, בת 14 , עם רקע משפחתי מורכב, קשיי הסתגלות, ביטויי אלימות, הצהרות אובדניות, התנהגות מרדנית.
ל' מתגוררת עם אימה, אינה בקשר עם אביה, התביעה לבעלות ורכושנות פינתה מקום להרגשת שייכות , כמיהה לאב שלא הייתה איתו בקשר ממלאת את המרחב בינינו. ההבנה כי התוקפנות והרכושנות שלה אינם עניין רק של מנגנוני הגנה פרימיטיביים אלא יחסי העברה והעברה נגדית לא מודעים הבאים לידי ביטוי בהפרת חוקי המסגרת הטיפולית וכללי הסטינג, משמעות הנוצרת מתוך ובתוך המפגש בין נפשותיהם של בני אדם. באיזה דרך דבריי משפיעים עליך, ובאופן חוזר והדדי משפיעים עלי עצמי. כאשר גבולות המסגרת החיצונית משתנים היכולת של המטפל להגמיש את גבולותיו הפנימיים תאפשר לו
שמירה על המרחב הפנימי שלו. רק כאשר המטפל ישתחרר מעמדותיו הפנימיות יבחין בכך המטופל ויוכל להשתנות. המרחב הטיפולי כרחם, רחם הנמתח לפי מידותיו של העובר שעתידו להיוולד, הרפיית הגוף מאפשרת
את הגמשת הגבול, הסדר העיצוב מחדש. Setting כסביבה אמהית אצל ויניקוט המתאימה את עצמה לצרכיו של המטופל. maternal holding environment סביבה מספקת אשליה של ביטחון והגנה ומזמינה את המטופל לרגרסיה אל מצבי תלות ראשוניים.
ל' נוזפת, משתלחת בי, קוראת לי בשמות , מעליבה, לועגת, מתסכלת כל מאמץ לדיבור , מזלזלת בהנהון הטיפולי, מתרחקת ממבט העיניים ומהקשב הטיפולי, מתנערת מכל רצון לקבל אמפתיה ומשמעות, כאשר היא מותחת את גבולות הטיפול אל הלא מודע, אז ה setting שמר עלי, הוא השלד היציב של הטיפול. כעבור מספר מפגשים היא נכנסה לחדר , עמדה ליד הדלת, חייכה והתנצלה. אני מדמיין נאשם הנכנס לאולם בית המשפט, מביט בשופט ומודה באשמה. היא הייתה משוכנעת שאני כועס ועצוב ורצתה לראות את הפנים שלי. אני מביט בה בחזרה ומוריד לבקשתה את המסכה. דווקא ליד הדלת, כנראה שכמו שלקירות יש אוזניים, אפילו לדלתות יש עיניים, דרכם רואים בביטחון, ורק כשפותחים את הלב, מקבלים נפש חפצה בשינוי.
מאידך שמירת הסטינג שומר על פונקציית ההכלה היצירתית שלי. הגמשה אין משמעותה העברת השרביט מהמטפל למטופל, ואין משמעה הפיכה לפנטזיה של המטופלת, כאשר אני מגמיש את ה setting אני לא פוגע בשלד של התהליך. פגיעה בשלד משמעה "לא טיפול", אלא אני מאפשר הגמשות ומתיחות ומוכן אהיה להמשיך בתהליך איטי אך לא צולע, מורכב אך מותווה. כאשר באחד הטיפולים ל' קיללה, נזפה, הכפישה, היא פגעה במסגרת הביטוי החופשי שלה וההתרסה שלה במסגרת הטיפולית, אזי מהמקום שלי כמטפל היה לנטר את
הפריצות שלה, לאחדן, לארגן ולפרש אותן ולא להירתע מפרשנות טיפולית מגבילה. כך שלדעתי על מנת להגיע להגמשת הגבול הטיפול, אין המשמעות שהמטופל פורץ והמטפל מתקן ומגמיש. לעתים מי שפורץ את גבולות
הטיפול יהיה המטפל, והמסגרת שומרת על שני חלקיה ומכילה אותם. כשאתה מעניק חיבוק חם למישהו, אתה גם מקבל חום ממנו.
ה setting כמפגש בין הפרטי למשותף ובין הסגור לפתוח. לאפשר סערה שהיא מצריכה יכולת לעמוד בחרדה ותסכול. ה setting יכול לשאת את הסערה במפגש הטיפולי.
Setting מעודד התרכזות ברגשות רגרסיביים בתוך גבולות פיסיים המאפשרים חזרה אוטומטית למציאות. הגבולות שומרים לא רק שהמציאות לא תחדור, אלא גם שהשאליה לא תחדור למציאות. המטופלת מגיעה תמיד בליווי אימה שלא אחת דפקה בדלת וביקשה להכנס כי היא שומעת את הקול הגבוה של המטופלת ורוצה לבקש ממנה שתדבר בנימוס ותכבד את המטפל. השמירה שלי על גבולות הטיפול, סודיותו, מושבו, חלקיו, מנעו את כניסתו של שחקן חיצוני המשבש אותו . המטפל לוקח חלק פעיל בחדר הטיפולי ומייצג את
החברה, התרבות, הערכים, המוסר, הסביבה , הדיגיטלי , בוחן יחד עם המטופלת שומע ומקשיב למשאלותיה ושומר עליהן בגבול המשאלה. בודק מה הן באות לספר ועל מה לפצות ואינו מספק פתרונות למשאלות , כאן
יפים כללי האיפוק. חריגה מהסטינג מתפרשת acting out או enactment. תסכול המשאלות ואי היענות: ל' מאוד כעסה על כך שלא סיפקתי תשובות ברורות למה שעובר עליה מבחינת נטייתה המינית, "אתה הפסיכולוג
ואתה חייב לתת תשובות". קליין מתייחסת להתקפת השד הטוב מתוך קנאה וחמדנות ופירוש פנטזיות הרסניות מוקדמות, בתוך היחס הטיפולי. ע' התקשתה לשחק, לדבר, כל דבר בחדר לא עורר אצלה תשוקה או משיכה, היא מתקשה לנכס לעצמה את הטוב ומחריבה את החלקים הטובים של האובייקט. בין הגמשה לפריצה, ההקשר מחייב תנועה מתמדת וזו היא אחריותו של המטפל להגביר ערנות ולדעת מתי הוא מאפשר הגמשה עד כדי פגיעה, פגיעה מידתית תוך שקילת תועלת מול נזק, אמצעי שפגיעתו פחותה ובמידה שאינה
עולה על הנדרש לצורך קידום התהליך ומינופו.
אני מתחיל להבין ולשער ש- setting הוא משחקו ועניינו של מי שלא משחק בחדר הטיפולי, דרך ה setting לומד המטופל המבוגר כללי וחוקי החיים, מלמד אותי על היחסים שלו, עיוותים, טעויות, קשיים, מאבקים, אתגרים ואותם אני מפרש ומשתמש בהם בחדר הטיפולי. משמעויות הנשענות על יחסי אובייקט מופנמים, על הנעות של כל אחד מהצדדים, על התמודדויות הרגשיות
של כל אחד מהצדדים, אלה האופייניות לו ואלה הבאות לידי ביטוי באופן ייחודי בתוך הקשר המיוחד של מטפל מטופל,
המטופל הצעיר יותר מביע את עצמו באמצעות משחק, יצירה, שח מט, קלפים , ארגז חול . דרכם אנחנו לומדים חוקי משחק. שמתי לב שהמטופל הצעיר יותר פחות מאיים על גבולות הגבול הטיפולי, אך הוא מאיים יותר בתוך המשחק הטיפולי, שם זיהיתי פריצות לגבול, לכללים, לחוקים, והרגשתי נוח לעבוד איתו על חוקי המשחק, כלליו ולחלום יחד קיום . הבנתי שה setting הוא משחקו של המבוגר (שאינו משחק), וכמו שהמשחק מהווה מסגרת וסביבה טיפולית
עבור הילד , ה setting בעצמו מהווה מסגרת וסביבה מאוד חשובה . שתי המסגרות, המשחק וה setting מספרות דבר ויותר על הלא מודע, אחת (משחקי הילדים) רואים ומרגישים והיא קטנה ובעלת מימדים, ושנייה (ה- setting) לא נראית, אך מורגשת, מדוברת ומפעילה .

אני מסכם שהתגובה האישית מאפשרת למטופל להיפגש עם האחרות, שנחווית בשלב הראשון כמסוכנת והרסנית ומעוררת פנטזיה של נקמנות ומאבק כוח, אותה מבטאת המטופלת ל' ואני מפרש. גבולות ה setting משמשים שדה דינמי להתנסות המטופל עם גבולות שרירותיים ולא עקביים של הוריו במישור הלא מודע על מנת להפוך גירויים טעוני רגש המשפיעים על הסובייקט בעוצמה רבה -  "אני שונאת אותך". מול גבולות בטוחים וגמישים המאפשרים ספונטאניות ומעניקים לו תחושה של שייכות, קבלה ואפשרות לא רק להתאבל על
שימשו במנגנונים פרימיטיביים אלא התנסות במנגנונים אדפטיביים והגברת המוטיבציה הטיפולית שלה.